！ 反保险欺诈 急无法待 雇主责任险成 团伙作案 重灾区 (反保险欺诈指引)

保险苦欺诈黑灰产久矣，何时整治都不晚。

纵观当下，保险业加快壮大，保险欺诈行为也日积月累，正在蚕食保险业的运营硕果。为了打击保险欺诈行为，各方执行一直。

7月30日，上海市公安局召开资讯公布会，通报上海警方严峻打击保险欺骗罪恶的措施成效和典型案例。据引见，往年以来，上海警方共侦破各类保险欺骗罪恶案件30余起，全链条摧毁骗保罪恶团伙10余个，抓获罪恶嫌疑人90余名，有力保证了保险企业的合法权利。

其中，上海警方于往年3月、4月在上海、江苏、海南等地先后成功摧毁8个欺骗雇主责任险理赔款的罪恶团伙，抓获罪恶嫌疑人30余名，涉案金额近千万。

一份小小的雇主责任险，在不法分子的操作下，成为“发财”的利器。但是，就是这样的违规操作，令保险业苦不堪言。

为了防范化解保险欺诈风险，打击保险欺骗罪恶状为，监管启动了一系列措施，如在全行业展开为期7个月的保险欺骗罪恶专项打击，于7月30日正式公布《反保险欺诈任务方法》，从通常执行到指点方法，逐一给出了应对之策。

“多保混用”

雇主责任险成保险欺骗重灾区

依据上海警方公布的典型案例看，往年上半年涉案金额最大的保险欺诈出现在雇主责任险范围。 那么，这些罪恶团伙又是如何运行雇主责任险作案的呢？ 在上海警方的通报中，揭开了保险欺骗的面纱。

罪恶嫌疑人邵某是一家钢结构加工企业的担任人，因其所内行业属于高危行业、出现工伤异常的概率较高，于是为了补偿由此惹起的赔偿损失，自2019年末尾，邵某就经过从事保险代理中介的罪恶嫌疑人蔡某、马某，先后在不同保险公司为150余名员工置办人身异常险和雇主责任险。

但关于投保一事，并没有向员工说明是什么险种以及可以取得赔偿的金额。同时，这三人也向保险公司隐瞒了员工同时置办上述两个险种的状况。

一旦出现工伤异常，蔡某和马某就可以运行任务信息优点，延迟计算出人身异常险和雇主责任险区分或许取得的赔偿金额。而邵某则以只需先签字才干取得赔偿为由，诱骗受伤员工先签署企业工伤赔偿协议、赔偿款委托授权书和已收到赔偿款的现金收据等证明资料，并要求员工在保险公司电话回访时谎称已收到企业赔偿款项。

其间，蔡某和马某主动充任邵某的增信工具，配合邵某伪造相关赔付证明资料。之后，邵某再伙同蔡某、马某，用受伤员工签字的证明资料向保险公司区分开放雇主责任险和人身异常险的理赔。获赔后，邵某仅将人身异常险理赔款转给受伤员工，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项启动截留侵占。

据警方查明，邵某投保的员工中共有19名员工在保险时期出现工伤异常，在蔡某、马某二人的协助下，邵某经常经常使用上述手法欺骗、侵占雇主责任险理赔款130余万元，而蔡某、马某则合法取得佣金15万余元。

依据这起案件，警方掌握了不法分子的罪恶手段，又批量研判出多条雇主、保代中介共同启动保险欺骗的罪恶线索，于往年4月一举摧毁了另外7个欺骗雇主责任险理赔款的罪恶团伙。

小小的雇主责任险，原本是为雇主企业分散风险的一个手段，谁曾想却成为不法分子谋取不合理利益的途径。

拆解保险欺骗特征

“三化”趋向需关注

都说不法分子无孔不入，在毫无防范之下，保险业也深受其害。 为此，保险业了解保险欺骗行为的特点，延迟做好预案，是防止或增加损失的关键形式。

依据上海警方侦破的保险欺骗案例看，当下保险欺骗罪恶关键出现三大特征，即 职业化、手段多样化及罪恶成员专业化 。

部分罪恶团伙呈职业化趋向。 从当下看，有的罪恶团伙会以按次支付固定费用为诱饵，地下招徕“工具人”，为其置办保险，然后再经过虚拟或夸张出险状况从而欺骗保险机构资金。

与此同时，一些保险代理中介为牟取利益，就会协助原本不具有投保资历或要求支付高额保费的公司和集团顺利投保或以失常保费投保，以此失掉承销佣金。之后，保险代理中介再伙同投保人，向保险公司和被保险人区分隐瞒通常出险状况和投保状况，欺骗保险机构的理赔资金、侵占被保险人的理赔款项。

罪恶手法多样化。 例如，一些不法分子会采取“多保混用”的形式实施欺骗，向保险公司置办多种保险，但向被保险人隐瞒真实投保状况，出险后先伪造资料向保险公司申赔，在拿到一切理赔款后混杂概念，以其中一个险种的理赔金充任一切理赔款赔付给被保险人，然后在保险公司和被保险人不知情的状况下侵占其他理赔款。

还有一些不法分子经过“假异常真定损，真异常高定损”的形式来实施保险欺骗行为，运行名车故意制造交通异常，然后再伙同担任定损和修缮的厂家启动定损维修，从而抵达骗取保险理赔金的目的。

罪恶成员呈专业化特征。 从当下的罪恶团伙看，专业化的人员介入介入了欺骗成功的概率。例如，专业的保险代理人、定损人员、法律人员、医护人员等，都或许成为罪恶团伙中的一员，这也介入了保险反欺诈的难度。

反保险欺诈启动时

监管严密执行继续

保险欺骗行为破坏国度金融控制次第，损害人民群众合法权利，扰乱保险市场失常运转，还或许引发和繁衍欺骗、合法运营、侵犯公民集团信息等其他违法罪恶。 为此，为了防范化解保险欺诈风险，打击保险欺骗罪恶状为，保险业开启了一系列反保险欺诈执行。

4月11日，国度金融监管总局公布了《反保险欺诈任务方法（征求意见稿）》；4月26日，公安部经济罪恶侦查局会同国度金融监管总局稽查局结合召开保险欺骗罪恶专项打击发起部署会，选择自2024年4月底至11月底，展开为期7个月的保险欺骗罪恶专项打击，强调构成对保险欺骗罪恶严打高压态势，关重视点范围和新型罪恶手段等。

6月12日，中国保险行业协会公布《关于保险行业积极展开反保险欺诈任务的建议书》明白表示，保险欺骗行为肯定予以严峻打击，绝不姑息。同时，建议各会员单位强化数据赋能，增强反保险欺诈数据信息系统树立，整合、剖析各类保险数据，及时发现异常，促进保险科技在反保险欺诈范围的运转和拓展。

7月30日，国度金融监管总局正式下发《反保险欺诈任务方法》（简称《方法》），要求保险机构树立全流程欺诈风险控制体系，逐渐健全事先多方预警、事中智能管控、预先回溯控制的任务流程。

值得一提的是，《方法》 强调国度金融监管总局指点银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深化展开行业协作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，结合展开打击欺诈的行业执行，组织反欺诈宣传教育，深化通常研讨和学术交流，协同推进反欺诈任务。 国度金融监管总局派出机构应指点中央保险行业协会、保险机构及其分支机构依据通常状况健全反欺诈组织，可设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反欺诈办公室等。

不过，保险反欺诈犹如“猫鼠游戏”普通，即使是出台再严峻的打击政策，仍有人“以身犯险”，这就要求险企要继续强化内控制度，从提高保险从业者准入，强化事先、事中监视做起。而且，保险业亦要求增强与司法、公安等跨部门的协作，做好“维护”保险的任务，让保险真正“保险”。