反保险欺诈任务方法 国度金融监视控制总局公布 (反保险欺诈任务有哪些)

为防范和化解保险欺诈风险，优化保险行业片面风险控制才干，维护保险活动当事人合法权利，保养市场次第，促进保险行业高质量展开，金融监管总局近日公布《反保险欺诈任务方法》（以下简称《方法》），自2024年8月1日起实施。

《方法》共6章、37条，关键内容包括：一是明白反欺诈任务目的是树立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的任务体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法罪恶势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解才干清楚优化，消费者反欺诈看法清楚增强。二是明白反欺诈监管职责，规则金融监管总局及其派出机构应活期对保险机构欺诈风险控制体系的健全性和有效性启动审核和评价，对相关行业组织反欺诈任务启动指点。三是明白保险机构反欺诈职责义务，从组织架构、外部控制、风险识别与处置、信息系统和数据控制、宣传教育等方面予以规范。对政策性保险欺诈风险控制提出特地要求。四是明白相关行业组织反欺诈职责分工，规则大数据反欺诈基本流程和各介入主体职责。五是明白反欺诈对外协作要求，规则与公安司法机关、相关行政主管部门以及中央政府职能部门内行刑连接、结合执法、信息共享等方面增强协作。

金融监管总局将指点保险机构和行业组织做好《方法》实施任务，继续强化监视，片面优化反保险欺诈任务的规范性、迷信性和有效性。

国度金融监视控制总局关于印发《反保险欺诈任务方法》的通知

金规〔2024〕10号

各金融监管局，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构，银保信公司、保险业协会、保险学会：

现将《反保险欺诈任务方法》印发给你们，请遵照执行。

国度金融监视控制总局

2024年7月22日

（此件发至金融监管支局与地方法人保险机构）

反保险欺诈任务方法

第一章 总则

第一条 为防范和化解保险欺诈风险，优化保险行业片面风险控制才干，维护保险活动当事人合法权利，保养市场次第，促启动业高质量展开，依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国刑法》等法律法规，结合行业展开现状，制定本方法。

第二条 本方法所称保险欺诈（以下简称欺诈）是指运行保险合同谋取合法利益的行

为，关键包括故意虚拟保险标的，骗取保险金；假造不曾出现的保险异常、假造虚伪的异常要素或许夸张损失水平，骗取保险金；故意构成保险异常，骗取保险金的行为等。

本方法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者启动欺诈活动，给保险活动当事人及社会群众构成经济损失或其他损害的风险。

第三条 反欺诈任务目的是树立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的任务体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法罪恶势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解才干清楚优化，消费者反欺诈看法清楚增强。

第四条 保险机构应树立全流程欺诈风险控制体系，逐渐健全事先多方预警、事中自动管控、预先回溯控制的任务流程。

行业组织应依照职责分工充散发扬大数据和行业联防在打击欺诈违法罪恶中的作用，增强反欺诈自动化工具有效运转，健全行业欺诈风险监测、预警、处置流程，为监管部门、公安司法机关和保险机构反欺诈任务提供支持。

第五条 保险机构和行业组织应依照职责分工统筹网络安保、数据安保与创新展开，依法实行安保维护义务，完善控制制度，增强网络安保和数据安保防护，保证必要的人员和资源投入，采取网络安保、数据安保控制和技术措施，确保反欺诈信息系统安保可控运转。

第六条 保险机构应将消费者权利维护作为反欺诈任务的动身点和落脚点，一直优化保险服务质效，引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、老实守信介入保险活动，营建良好保险市场次第，实践维护消费者合法权利。

第二章 反欺诈监视控制

第七条 金融监管总局及其派出机构依法对欺诈风险控制任务实施监管。

第八条 金融监管总局及其派出机构应树立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，增强对保险机构和行业组织反欺诈任务指点，推进与公安司法机关、相关行业主管部门及中央政府职能部门的沟通协作和信息交流，增强反欺诈跨境协作。

第九条 金融监管总局及其派出机构应指点保险机构展开以下任务：

（一）树立健全欺诈风险控制体系；

（二）防范和应对欺诈风险；

（三）介入反欺诈行业协作；

（四）展开反欺诈宣传教育。

第十条 金融监管总局及其派出机构活期对保险机构欺诈风险控制体系的健全性和有效性启动审核和评价，关键包括：

（一）对反欺诈监管规则的执行状况；

（二）外部欺诈风险控制制度的制定状况；

（三）欺诈风险控制组织架构的树立和人员履职状况；

（四）欺诈风险控制流程的完备性、可操作性和运转状况；

（五）欺诈风险控制信息系统的树立和运转状况；

（六）反欺诈协作状况；

（七）欺诈风险和案件处置状况；

（八）反欺诈培训和宣传教育状况；

（九）网络安保、数据安保和集团信息维护状况。

第十一条 金融监管总局及其派出机构经过监管评价、风险提醒、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险控制启动继续性监管。保险机构违犯本方法规则，构成不良结果的，由金融监管总局及其派出机构依据《中华人民共和国保险法》等法律法规采取监管措施或许予以行政奖励。

第十二条 金融监管总局指点银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深化展开行业协作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，结合展开打击欺诈的行业执行，组织反欺诈宣传教育，深化通常研讨和学术交流，协同推进反欺诈任务。

金融监管总局派出机构应指点中央保险行业协会、保险机构及其分支机构依据通常状况健全反欺诈组织，可设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反欺诈办公室等。

第三章 保险机构欺诈风险控制

第十三条 保险机构应承当欺诈风险控制的主体责任，树立健全欺诈风险控制制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，增强行业协作，展开反欺诈交流培训、宣传教育，实行报告义务。

第十四条 保险机构欺诈风险控制体系应包括以下基本要素：

（一）董事会、监事会（监事）或实行监事会职责的专业委员会、控制层的有效监视和控制；

（二）与业务性质、规模微风险特征相顺应的制度机制；

（三）欺诈风险控制组织架构和流程设置；

（四）职责、权限划分和考核问责机制；

（五）欺诈风险识别、计量、评价、监测和处置程序；

（六）外部控制和监视机制；

（七）欺诈风险控制信息系统；

（八）反欺诈培训和人才队伍树立；

（九）反欺诈宣传教育；

（十）反欺诈协作机制介入和配合；

（十一）老实守信和合规文明树立。

第十五条 保险机构应在综合思索业务展开、技术升级及市场变化等要素的基础上活期对欺诈风险控制体系有效性启动评价，并依据评价结果判别相关战略、制度和程序能否要求升级和修订。

保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险控制体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构依照属地派出机构的要求报送欺诈风险控制体系有效性评价报告。

第十六条 保险机构应制定欺诈风险控制制度，明白董事会、监事会（监事）或实行监事会职责的专业委员会、控制层、欺诈风险控制担任人和反欺诈职能部门在欺诈风险控制中的作用、职责及报告途径，规范操作流程，严峻考核、问责制度执行。

第十七条 保险机构应合理确定各项业务活动和控制活动的欺诈风险控制点，明白欺诈风险控制相关事项的审核部门和审批权限，执行规范分歧的业务流程和控制流程，将欺诈风险管控掩盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，优化理赔质效。

保险机构应增强诚信教育与合规文明树立，健全人员选任和在岗履职审核机制，增强员工行为控制，展开从业人员意内行为排查，严防外部人员欺诈。

保险机构应慎重选择保险中介业务协作对象或与业务相关的外包服务商，增强反欺诈监视。

第十八条 保险机构应树立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险及风险出现的或许性和危害水平启动评价，选择适宜的风险处置战略和工具，控制事情展开态势、补偿资产损失，妥善化解风险。

第十九条 保险机构应树立欺诈风险控制信息系统或将现有信息系统嵌入相关性能，做好业务要素数据外部规范与行业规范连接，确保欺诈风险控制相关数据的真实、完整、准确、规范。

保险机构应依法处置和经常经常使用消费者集团信息和行业数据信息，保证数据安保性和完备性。

第二十条 保险机构应将反欺诈宣传教育归入消费者日常教育与集中教育活动，树立多元化反欺诈宣传教育渠道，经过官方网站、移动互联网运转程序、营业场所等展开反欺诈宣传，提高消费者对欺诈的看法，增强消费者防范欺诈的看法和才干。

第二十一条 保险机构发现欺诈线索或许触及其他保险机构的，应报请银保信公司或中央保险行业协会和反欺诈组织对欺诈线索启动核对与串并。

保险机构应树立健全欺诈线索协查机制，积极配合行业组织展开线索串并、风险排查、案件处置等任务。

保险机构应树立奖励机制，对在揭发、考察、打击欺诈违法罪恶中成效突出的单位和人员启动惩办奖励。

第二十二条 保险机构展开农业保险、首台（套）严重技术装备保险、重点新资料首批次运转保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应独自就欺诈风险展开继续性评价，并依据结果合理制定欺诈风险控制措施。

保险机构应增强对帮助料理业务机构的监视，不得以虚伪理赔、虚列费用、虚伪退保或许截留、挪用保险金、挪用运营经费等方式冲销投保人应缴的保险费或许财政给予的保险费补贴。制止任何单位和集团挪用、截留、侵占保险机构应赔偿被保险人的保险金。

第四章 反欺诈行业协作

第二十四条 保险业协会应在金融监管总局指点下发扬行业自律和协调推进作用，承当以下职责：

（一）树立反欺诈联席会议制度，活期召开联席会议协调推启动业反欺诈任务；

（二）树立反欺诈专业人才库，组织展开反欺诈交流培训；

（三）组织展开反欺诈专题教育和公益宣传活动；

（四）增强与其他行业、自律组织或国际反欺诈组织的交流协作；

（五）组织展开反欺诈课题研讨；

（六）每年一季度向金融监管总局书面报告上一年度反欺诈任务状况；

（七）其他应承当的反欺诈任务。

第二十五条 银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指点下充散发扬大数据平台集中控制优点，探求树立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设备，对行业欺诈风险启动监测剖析，对欺诈可疑数据启动集中筛查，对发现的欺诈线索交由中央保险行业协会和反欺诈组织、保险机构启动核对。涉嫌罪恶的，及时向公安机关报案。

金融监管总局派出机构、中央保险行业协会和反欺诈组织可参照上述方式组织展开辖内大数据反欺诈任务。

第二十六条 中央保险行业协会和反欺诈组织应在金融监管总局派出机构指点下，秉承“服务、沟通、协调、自律”的任务方针，承当以下职责：

（一）树立辖内反欺诈协作机制；

（二）公布辖内欺诈风险提醒、警示，探求树立辖内欺诈风险目的体系；

（三）组织协调辖内保险机构配合银保信公司等展开欺诈线索核对、串并任务，完善案件考察、移交立案、证据调取等相关机制；

（四）探求树立中央反欺诈信息平台，为辖内欺诈风险剖析与预警提供信息数据支持，针对区域性欺诈线索组织展开排查、研判，配合公安机关打击任务；

（五）增强与其他主管部门或自律组织的反欺诈协作与协调，增强数据和信息共享，为反欺诈任务提供便利；

（六）组织展开辖内反欺诈专题教育和公益宣传活动；

（七）树立辖内反欺诈专业人才库和案例库，组织展开反欺诈交流培训；

（八）每年一季度向属地派出机构书面报告上一年度反欺诈任务状况；

（九）其他应承当的反欺诈任务。

第二十七条 银保信公司、中央保险行业协会和反欺诈组织、保险机构等应严峻遵守集团信息维护法律法规，增强集团信息全生命周期控制，树立信息搜集、存储、经常经常使用、加工、传输、提供、删除等制度机制，明白信息经常经常使用用途和信息处置权责，严峻管控信息经常经常使用的范围和权限。未经信息主体授权或法律法规容许，任何机构不得以书面方式、执行方式或许其他方式对外地下、提供集团信息。

第二十八条 银保信公司、中央保险行业协会和反欺诈组织、保险机构等应活期就反欺诈信息系统树立、欺诈目的和监测模型设计、欺诈案件考察、典型案例分享等方面展开交流和协作。

第五章 反欺诈各方协同

第二十九条 金融监管总局及其派出机构应树立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法连接机制，在分歧法律适用、状况通报、信息共享、信息公布、案件移送、考察取证、案件会商、司法倡议等方面增强协作。

第三十条 金融监管总局及其派出机构发现欺诈违法理想涉嫌罪恶的，应依据行政执法机关移送涉嫌罪恶案件的相关规则，及时将案件线索移送公安机关，并将案件移送书抄送同级人民检察院。涉嫌公职人员职务罪恶的，及时移送纪检监察机关。

金融监管总局及其派出机构应增强与公安机关、人民检察院执法联动，针对重点范围、新型、严重欺诈案件，展开结合打击或督办。

第三十一条 金融监管总局及其派出机构应树立健全与市场监管、司法行政、医疗保证等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、结合执法等方面增强协作。

第三十二条 金融监管总局及其派出机构应增强与中央政府职能部门的协调联动，推进树立反欺诈常态化沟通机制，及时通报关键监管信息、重点风险线索和严重专项执行，增强信息共享和执法协作。

第三十三条 金融监管总局及其派出机构应增强反欺诈跨境协作，树立健全跨境交流与协作的框架体系，指点行业组织增强与境外反欺诈组织的沟通咨询，在跨境委托考察、信息查询通报、交流互访等方面展开反欺诈协作。

第六章 附则

第三十四条 本方法所称保险机构，是指经金融监管总局及其派出机构赞同设立的保险公司、相互保险组织及其分支机构。保险集团（控股）公司、再保险公司、保险专业中介机构和其他具有反欺诈职能的机构依据自身运营通常微风险特点参照本方法展开反欺诈相关任务。

第三十五条 保险机构欺诈风险控制体系有效性评价方法和目的另行规则。

第三十六条 本方法由金融监管总局担任解释、修订。

第三十七条 本方法自2024年8月1日起实施，《中国保监会关于印发〈反保险欺诈指引〉的通知》（保监发〔2018〕24号）同时废止。