职业损伤保证要求尽快扩面 (职业伤害保障)

党的二十届三中全会审议经过的《中共中央关于进一步片面深刻改造、推进中国式现代化的选择》提出：“健全灵敏务工人员、农民工、新务工外形人员社保制度，扩展失业、工伤、生育保险掩盖面，片面关闭在务工地参保户籍限制，完善社保相关转移接续政策。”

灵敏务工人员、农民工、新务工外形人员（以下简称“三类人员”）在职业类型、休息时期、任务支出、专业技艺等方面与传统正轨务工者存在必需差异。其通常不是规范的休息相关，任务场所不固定、任务时期更灵敏，与工伤保险的设计存在不婚配。加之任务支出坚定性大，给稳如泰山的保险缴费带来应战。三类人员的职业损伤保证疑问曾经迫在眉睫。

2021年，人社部等十部门共同印发《关于展开新务工外形务工人员职业损伤保证试点任务的通知》，启动有益的制度创新和通常探求。截至2024年3月底，试点范围内的累计参保人数抵达801.7万人，有效保证参保人员的职业损伤权益，特地是对严重伤亡异常提供了有效的兜底保证。随着两年试点期的完毕，片面推行曾经摆上任务议程。

一、以“政策牵引+市场运作”方式树立扩面展开机制

职业损伤保证以工伤保险制度框架为基础，有效处置三类人员的保证疑问，提高掩盖面是关键。全凭政府行为，无法健全多层次保证体系；单凭市场机制，无法构成自发的、有效的市场供应。经过政府主导、信息化引领和社会力气承办相结合的方式，树立健全职业损伤保证控制服务规范和运转机制，是政策的必需选择，也是制度的合理布置。经过推行“政策牵引+市场运作”方式，创新社会保证方式，构建包括基本保证和补充保证在内的多层次社会保证体系，是理想的考量，也是展开的趋向。

这种方式既遵照现有工伤保险制度的中心内容要求，对参保征缴、职业损伤确认、休息才干鉴定、待遇支付等全流程启动规范；又能发扬商业保险产品丰厚性、操作灵敏性的特征，精准满足三类人员差异化、多样化的需求。如完善“三工认定规范”，顺应不同务工外形的通常需求。

这种方式能够有效整合各方资源，充沛调动市场主体的积极性，提高业务展开的质效；能够构成一套责权益相兼容的处分和束缚机制，一直完善“有为政府+有效市场”的任务机制。

二、以丰厚的产品体系为全方位扩面提供支撑

针对三类人员的任务特点微风险特征，设计契合其需求特征的保险产品，一直丰厚产品的有效供应，为参保人员提供不同层次的保险方案，满足不同支出水温微风险偏好的需求，为三类人员提供多样化的参保选择。

一是以制度不能掩盖人群为对象，设计以“补位”为基础的产品方案。针对不能按单不要钱的用人单位设计产品方案，如提供灵敏的保费交纳方式，按年、按季或按月交纳，顺应不同支出水平、不同任务方式的休息者和用人单位。针对集团缴费设计产品方案，改动以单位为基础的缴费方式，支持集团直接缴费参保，提高三类人员的自我参保看法，有效提高参保人员的掩盖面。

二是以工伤待遇为基础，设计以“补足”为基础的产品方案。针对保证待遇中由用人单位承当部分设计产品方案，如五到十级的一次性性性伤残务工补助金，需由用人单位承当，可经过设计额度适宜的残疾保险金来成功。针对职业损伤保证待遇与工伤保险待遇的差额部分设计产品。因职业损伤保证的待遇水平较工伤保险略低，如职业损伤保证相关待遇的计发规范触及自己工资和上年度统筹地域职工月平均工资的，以上年度统筹地域城镇私营单位务工人员月平均工资为规范计发。由于统筹地域城镇私营单位务工人员月平均工资较统筹地域职工月平均工资要低，其差额部分可经过商业保险来补足。

三是瞄准瘦弱损害，设计以“补缺”为基础的产品方案。开发含瘦弱损害赔偿责任的产品方案，进一步将职业病、终年劳损等瘦弱疑问归入赔偿范围，有效提高三类人员的保证水平，满足三类人员的更高保证需求。

三、以服务便利化推进扩面简易高效

一是展开普遍宣传活动。积极展开政府、企业、保险公司和社会组织等多方协作，共同推进职业损伤保证的普及，让企业和百姓了解政策、运用政策、享用政策。二是构建多渠道便利化投保方式。树立线上参保服务平台，简化参保流程，提高参保简易性，并对集团参保提供“一键参保”。三是完善理赔机制。既要加快理赔，提高理赔效率，确保受伤员工能够及时失掉赔偿；又要透明公正，确保理赔环节的透明和公正，增强休息者对职业损伤保证的信任度。四是政府支持与补贴。有条件的中央政府提供财政补贴，下降企业和集团的参保本钱。对参保企业给予税收减免，处分其参保。五是婚配适宜的销售渠道，有效掩盖各行各业各式人群。三类人员触及批发、贸易、餐饮、物流、交通、医疗、教育等诸多行业，努力提高“产品供应、客户属性、销售渠道”的婚配水平，提高业务推行的效率。

四、以有效的风险控制确保扩面可继续

一是突出掩盖面，有效满足大数规律，为职业损伤保险风险评价提供依据、发明条件。二是树立费率调零件制，可以按行业确定缴费规范，也可以按企业确定规范，对赔付率畸高的企业采纳加费政策，发扬费率牵引作用，提高企业风险控制看法。三是抓住职业损伤确认环节，增强异常考察，在“应赔尽赔”的前提下，有效根绝骗保行为。四是积极展开风险减量控制，下降风险异常出现，为下降缴费发明条件。经过教育培训、风险评价、隐患排查、监测预警、异常救济、风险控制等，协助企业识别和防范潜在风险，从而成功风险减量，推进“预防为主”。

---

休息保证局医疗保险任务状况汇报

休息保证局医疗保险任务状况汇报范文

现如今，越来越多的人或听或写汇报，汇报必需无状况的概述和叙说，最关键的是结果，阅历总结也是必无法少的，话说回来，你知道怎样写汇报吗？上方是我搜集整理的休息保证局医疗保险任务状况汇报范文，供大家参考自创，希望可以协助到有要求的好友。

休息保证局医疗保险任务状况汇报 篇1

尊崇的主任、各位副主任、各位委员：

在市委、政府的正确指导下，在市人大、政协的支持和监视下，在下级业务部门的详细指点下，我市医疗保险任务紧紧围绕构建谐和社会和服务醴陵经济开展这个大局，经过广阔休息和社会保证系统任务人员高效务虚的任务，保险掩盖范围不时扩展，制度运转基本颠簸，基金收支平衡，培育了一支精干的医保专业队伍，参保人员基本医疗需求失掉保证，医疗服务竞争机制基本构成，失掉了下级主管部门的充沛认可和社会各界的高度评价。 上方我从三个方面向各位指导作个汇报，请予审议，不妥之处，请大家批判指正。

一、基本状况

我市城镇职工基本医疗保险自XX年7月启动以来，本着片面实行、稳步推进形式和规范运作准绳，严厉执行国度政策和下级有关文件精气，基金运转比拟颠簸，坚持了收支平衡、略有节余的良好势头。 医疗保险启动初期，操作上关键是将机关事业单位，中央、省、市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单位归入保险范围。 经过延续三年扩面，除部分乡镇卫生院外，已掩盖到市内所无机关事业单位，目前参保单位为387户，参保人数达人。 三年多来，基本医疗保险基金应征6442万元，实践征收到位6300万元，征缴率为98%。 启动基本医疗保险至今，已累计为6036人次住院报销医药费2112万元，年平均住院率10.5%，团体帐户支出1500万元，特殊门诊报账支出225万元，历年累计统筹基金滚存结余1191万元。 离休人员及二乙以上反派伤残军人（这一项目单列），实行医疗统筹结算方法，由定点医院归口控制（醴劳字[XX]2号文件）。 我市现有离休人员和二乙以上反派伤残军人563人。 XX年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金，全年应收基金450.4万元，从上半年运转状况来看，估量全年需支出530万元左右，因此离休医疗统筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，盈余要少一些，可基本上到达预期目的。

二、关键做法

医疗保险属于社会保险，因此有别于商业保险。 为使这一触及面广、政策性强的任务得以顺利展开和稳步推进，我市XX年10月成立专门的任务机构，任务上以强化基金征缴，增强基金控制，优化服务质量为手腕，确保了基金的征缴有力、经常使用妥当和安保运转。

（一）强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。

XX年7月，市人民政府制定并发布了城镇职工医疗保险试行方法和实施细则，明白了医疗保险的范围，依照属地控制准绳，要求驻市一切用人单位参与医保。 从执行以来的总体状况看，基本做到了按文件规则应保尽保。 基金征缴关键由参保单位依照《社会保险费征缴暂行条例》的规则，委托参保单位开户银行代扣，或直接向医保经办机构交纳，经过强有力的监管和及时催缴，征缴率不时处于较高水平。

1、严厉实行目的考核。 近年来，政府每年都将医保任务列入关键议事日程，从政策上扶持，任务上指点，思想上把“吃药”放在与“吃饭”同等关键的位置。 首先是坚持目的责任控制不坚定。 在精心制定详细实施方案和考核方法、确定任务目的、分解任务义务、签署任务责任书的基础上，树立了“一把手”抓、抓“一把手”的任务机制，将其归入对市直各单位和乡镇街道指导班子绩效考核的关键内容。 屡次召开门务培训、业务任务会议和推进任务会议，剖析情势，研讨疑问，指出处置的方法和措施。 其次，工商、税务、休息保证等部门加大了结合执法力度，在扩面任务上一致看法，协调分歧，构成合力，对不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评先、创优、税收活动等方面启动直接挂钩。 对未成功义务的单位实行一票否决。 由于目的责任明白，措施到位，每年都超额成功了下级下达的目的义务。

2、实际增强政策宣传。 医保任务在我市起步相对较晚，为了营建良好的言论气氛，使政策普遍不得人心，我市从四个方面增强政策宣传力度。 一是在电视台开拓了宣传专栏，对医疗保险政策启动了为期两个月的系列宣传报道；二是结合休息保证的维权执法积极展开“宣传周”、“宣传月”等活动启动集中宣传，累计发放各类宣传资料多份；三是充沛应用会议、简报、座谈、应酬、街头咨询等方式，向参保人员启动重点宣传；四是组织定点医院、定点药店人员，上街设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、不要钱义诊等方式，向市民启动普遍宣传。

3、不时加大征缴力度。 “以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作准绳，假设基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。 关于医疗保险的征缴，国度实行强迫征缴方法。 我市也树立了政府牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。 对不启动医疗保险的财政拨款单位，实行会计核算中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对单位关键担任人按规则启动处分，对有钱不缴和欠费严重的单位，一经查实，财政部门只发给80％的工资，扣除20％的工资用于补缴保险费。 对其他企事业单位，要求工商、税务、公安等部门操持有关证照年检时，必需查验交纳保险费凭证；审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。 同时，为处置企业参保和基金征缴疑问，市医保经办机构深化企业，经过与企业担任人对话、宣讲政策和法律法规，使企业看法到参保契合企业开展的久远利益，从而增强了参保的主动性。

（二）强化基金监管，确保实事办实、坏事办好。

为参保人提供服务的定点医疗服务机构，是咨询参保人员和保险经办机关的纽带，也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门，因此，“两定”控制也是医保经办机构任务的重点和难点。 目前，我市已有8家医院和24家定点药店取得定点资质。 为确保医疗保险依照政策执行到位，市医保经办机构专门装备了两名医药专业技术人员，专门担任对定点医院、定点药店启动审核，偏重点抓好了保险经办机构的控制。

1、严把“三关”，增强对定点医院的控制。 在基金经常使用环节中，支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分，因此，对定点医院的监管自然是监管任务的重中之重。 我市的关键做法是全程监管，把好三关。

一是把好住院病人关，根绝冒名住院。 一方面，在定点医疗机构中推行试行基本医疗保险诊疗惯例，及时抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等，增强对轻病住院、挂床住院、过度审核、不合理治疗和违规用药等现象的控制力度。 另一方面，对参保人住院，市医保经办机构明白要求定点医院医保科、护士站任务人员，对病人住院状况启动逐一核对，如发现有鱼目混珠住院现象，必需及时报告，否则将对医院予以重罚，直至取消其定点资历。 到目前为止，尚未发现鱼目混珠住院状况，也未接到有关揭发。

二是把好住院病种关，防止基金流失。 市医疗保险经办机构严厉执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》，并要求定点医院把住初审关，确保基金经常使用妥当不流失。 经过稽查，到目前为止，共有31例医保住院病人，不属医保经办机构支付医疗费用范围，防止了基金不应有的流失。 如XX年2月27日，自来水公司女职工张某，在去公司上零点班时不慎跌倒，当即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人将其抱回家后出现呕吐，随即送湘东医院门诊就诊，门诊以“腹部外伤”收住医院，出院后次日行上腹部CT审核，确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。 这是一同清楚的工伤事故，而该单位也没有展开工伤保险，医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处置选择。

三是把好“三大目录”执行关，严防基金糜费。 对定点医院“三大目录”的执行状况，市医保经办机构采取活期或不活期的方式启动重点稽查，两名专职医审人员，每天都要深化医院审核一次性。 稽查内容关键是有无小病大养、挂床住院；能否落实一日清单制度状况；医生用药能否遵照安保、经济、有效准绳，病人出院带药能否超标；医生能否把好特检、特治和转诊转院初审关。 稽查方式除采取直接讯问病人或家眷、实地检查、审核在架病历、调阅归档病历外，还充沛应用网络系统对住院病人医疗费用启动适时、灵活监控，严厉审核。 三年多来共稽查5000多人次，共拒付不合理费用45万元。 XX年4月，在对中医院启动一次性突击稽查时，查出不合理费用（包括药品经常使用不合理、诊断、审核无医嘱记载等）4万多元，当即对此予以拒付。 此外，往年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门，每月对各定点医院启动一次性集中审核，保证了医保基金合理、正常支出。

2、坚持“三个到位”，增强对定点药店的控制。

对医保定点药店的控制，我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌分开的控制机制，从审批、控制、考核等方面实行全方位审查监视，收到了比拟好的效果。

一是坚持审批到位，严厉实行准入制度。 在充沛思索合理规划、服务质量、服务水平等要素和启动总量控制的基础上，实行严厉的市场竞争准入制度，由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门启动综合审查，确定定点单位。 同时开放了定点药店的竞争门槛，让民营平价药店跻身定点范围，目前，我市24家取得定点药店资质的单位有民营药店22家。 民营平价药店的介入，既降低了药价，浪费了医保基金，也减轻了参保患者的担负，还有效打击了医药行业的不正之风。

二是坚持控制到位，严厉规范售药行为。 医保经办机构从增强对医保定点服务机构的控制入手，对定点药店提出目的控制要求，要求必需严厉执行《定点药店规范控制规范》和《基本医疗保险药品目录》两个规范性文件，24家定点药店都树立了健全的药质量量保证制度，基本医疗保险目录药品装备率都在80％以上，销售处方药品基本上都严厉依照审方、配方、复核程序配药，从而很好地控制了参保人员的团体担负率。 经过审核，到目前为止，定点药店操作流程规范，服务质量不时提高，也没有发现以药换物、以药换药现象。

三是坚持考核到位，严厉执行目的控制。 本着合理性、可操作性准绳，我市在医保启动初就制定了《定点药店目的考核细则》，对控制职责、药质量量、销售服务等方面作出了相应的要求。 几年来，经过树立日常审核和专项考核相结合的考核机制和实行资历年审制度，确保了控制目的的成功。 日常审核关键从审核药店的售药处方入手，注重合理用药、合理售药和合理不要钱，重点检查药质量量、执业药师能否在岗、处方能否留有存根和服务态度等；专项考核关键是每季末启动例行审核，对药价和运营的合理性启动监管，对服务水平、服务质量等方面启动综合测评，结果与年末考核挂钩，作为能否续签协议的关键依据。

3、突出“三化”，增强对经办人员的控制。

培育一支政治强、素质高、作风硬的队伍是增强医保经办机构效能树立的肯定要求，也是不时推进医保事业开展，确保基金控制规范的前提和基本保证。 为提高队伍素质和任务效率，市医保机构以争创“三优服务窗口”为载体，以落实“三化”为打破口，在广阔任务人员中展开讲政治大局、讲群体荣誉、树全体笼统活动，引导他们过好权利关、利益关、荣誉关，不时提高了任务人员的全体素质和服务水平。

任务制度化，做到有章可循。 近年来，医保经办机构出台实施了内控制度。 内控制度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、医保审核和结算控制制度、责任清查制、医保审批控制制度以及定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批控制制度、医疗保险办事程序等十三项。 经过树立健全规章制度，规范业务流程，强化权利制约，确保了各项任务有章可循，稳步推进。

办事地下化，接受群众监视。 在任务环节中，经办机构把一切的政策法规和办事程序发布上墙，极大地简易了广阔参保人员，也有利于广阔群众和参保人启动监视。 还积极推行首问责任制，要求一切任务人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答，回答准确、易懂。 在任务台还设立了意见簿和局长信箱，积极采用有益建议，诚实接受监视，及时改良任务。 在去年年终社会满意度测评时，休息保证任务群众满意率位居全市首位。

服务兽性化，提高服务水平。 医保日常任务关键是为参保人服务，经办机构一直坚持“一切为了参保人”的任务理念，把提供优质服务贯串于任务的一直，不时改善服务态度，倡议浅笑服务，经常使用文明用语，做到礼貌待人，展开了创三优文明服务示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动，做到了以参保人为中心，以高规范的办事效率和全方位的优质服务为中心，最终到达参保人、参保单位和社会三方面满意。 XX年，包括医保在内的保险服务窗口，被评为全省“三优服务示范窗口”。

（三）强化政策到位，确保政策兑现、待遇落实。

为实际减轻参保人员住院医疗团体担负，提高参保人员待遇，我市屡次调整医疗保险政策，提高报销比例，XX年下发了《醴劳字[XX]02号》文件，降低了住院的起付规范费，提高了床位费的支付规范；紧接着又先后下发了《醴劳字[XX]37号》、《醴劳社字[XX]12号》、《醴劳社字[XX]5号》和《醴劳社字[XX]19号》四个文件，一是对特殊门诊的起付线予以了降低；二是推出了单病种实行费用包干的结算，已有160多人受益；三是降低了住院起付规范和市外转诊转院、异地择医先行自付比例；四是提高特殊门诊、住院报销比例。 并将基本医疗保险统筹基金最高支付限额由最后的2.5万元提高到6万元。 1万元段以上在职、退休报销比例均为95%。 经过这些政策的调整，住院报销比例总体上到达了73%（费用越高者越受益）。

为表现以人为本，关爱参保者的宗旨，真正使基金发扬应有作用，市医保经办机构还仔细审核参保住院对象应享用费用的兑付，有效防止了错漏状况的出现。 XX年2月17日，石亭镇联校教员郭某在自家板梯间摔倒，致左股骨骨折，被送湘东医院住院治疗，家眷持相关证件到该院医保科录入微机时，该院告之外伤所致骨折普通不属于医保报销范围，如确属疾病所致，需医保经办机构确认。 接到医保科报告后，经办机构医审人员调阅了病人住院病历和讯问病者，发现既往有眩晕症、失眠、贫血症状，3月30日上午（事先病人已出院），医审人员与执法大队人员一同前往联校、学校调查核实，确定无第三方责任，依据有关文件，作出予以报销选择，有力保养了参保人的合理权益。

三、存在的疑问和今后的计划

医疗保险制度革新曾经进入一个新的时期，革新的目的也愈加阴暗：一是要表现社会公允，使更多的人能够参保并享遭到相应的保证；二是要使制度运转愈加稳健和可继续开展；三是要使保险社会化控制服务体系能够失掉不时完善；四是要让制度更具开放性、兼容性。 我市医疗保险任务在充沛必需效果的同时，也面临四大突出矛盾。

一是传统产业不优制约了保险扩面。 我市陶瓷花炮两大传统产业都属于休息密集型产业，科技含量不高，而休息力本钱相对较高，绝大少数企业利润空间相对较小，假设依照政策全部强迫归入保险，势必给企业形成极大压力，部分企业或许基本无法接受，将面临无法正常运转。 如不能有效改动这种局面，保险扩面将很难跨越这道门槛，至少会形成扩面步履放慢。

二是财政资金缺乏限制了政策落实。 依据株洲市政府[XX]82号文件《株洲市国度公务员医疗补助暂行规则》，我市在实行基本医疗保险的同时，要树立公务员医疗补助资金及实行五年的过渡性医保团体帐户的补助，这两项资金市财政每年需布置预算1760万元—1990万元（按人平5%-7%补助，每年铺一个月的团体帐户资金1000元/人）。 但由于我市财政资金有限，预算没有作出布置，因此，我市公务员上述两项补助均未享用。 为处置改制企业职工基本医疗保险，我市已制定了改制企业职工医疗统筹方法（试行）草案，初步预算这一块财政又要每年注入资金700万元左右。 同时国度休息和社会保证部早就提出了将城市居民归入医保范围，省内不少县市曾经末尾执行，我市一旦执行起来，最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。

三是基础性能不齐约束了控制到位。 我市医保经办机构人员力气单薄，目前只要8团体，在株洲市五个县市中，人数是最少的。 而要承当繁重的业务任务，其中触及资金几千万、参保人群5万多的数据，每月应付几百人的结算，同时还要对医院结算审核，催收基金，简直每一个任务人员都要承当多项任务。 假设城市居民医疗保险展开起来，又是几万到上十万的人员参保，其任务量可想而知的。 特别是工伤保险任务，面对全市近千家企业，上十万参保人员，又缺乏必备的交通等工具，如一旦工伤事故出现就必需及时赶到现场，因此，对工伤保险实行单列，增设专门机构，参与人员编制已势在必行，刻不容缓。

四是医疗体制缺位削弱了作用发扬。 医疗机构公益职能淡化，趋利行为严重，利欲熏心，“看病贵”就如高房价、上学贵一样，年年讲、年年涨。 定点医院、定点药店往往从自身的经济利益动身，在医疗审核、用药、不要钱方面，存在着诸多的不规范行为，药品多少钱虚高依然存在，不正之风未能及时纠正，极大地抬高了医疗本钱。 如头孢曲松钠注射剂进价每瓶5.7元，销价每瓶却高达38.1元，进销差率达568％。 参保职工也希望医疗费用少自付、多报销。 几方面要素共同作用，造成医药费用增长过快，医保基金担负减轻，有形中削弱了基金作用的合理和高效发扬。

医保任务义务光荣而又艰难，为努力成功我市医保制度的稳健运转和可继续开展，今后还要进一步理清思绪、完善政策、增强指导、强化措施，争取取得新的更大的效果.

休息保证局医疗保险任务状况汇报 篇2

近年来，我县城镇职工、城镇居民医疗保险开展较快，运转良好，但也存在一些疑问：

一、存在的疑问

1、医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范。 部分定点医疗机构受经济利益驱使，奖励或自动医疗费支出与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，形成医务人员降低出院规范。 同时，存在医疗扩张性消费状况，例如超凡经常使用各种审核手腕、珍贵药品和医用资料，随意开与病情不相关的药和审核等现象。

2、信息化控制水平较低，经办机构对定点医院的监视控制缺乏力度。 虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络控制也有投入，但信息实时上传系统等树立仍不尽人意；受现行客观条件影响，违规本钱低，对医院违规或医生违规处分难于执行，处分的效果也不如人意。

3、各定点医疗机构虽然成立了医保办事机构或有专人担任医保业务，但大少数医保办的职能仅局限于同医保经办机构的结算业务往来，未能有效发扬培训、协调、监视、控制作用。

二、措施

一是增强外部控制

1、对单位外部机构合理设置岗位，明白任务职责，树立岗位之间监视制约机制，增强对基金收、缴、拨、存、支等关键环节的监视控制。 依照单位指导分工和业务科室职能划分，依照“谁主管谁担任”的准绳，实行责任清查制。

2、严厉执行“收支两条线控制”制度，坚决实行“专款、公用、专户专账控制”，规范基金运转。

二是强化外部监视

1、网上监控控制。 医务监视股对医院、药店的结算状况，经过网上启动审核。 一经发现疑问，立刻将上传数据退回，重新核算。

2、现场监视控制。 活期或不活期对定点医疗机构启动突击审核，发现挂床等违规现象，立刻核实，启动处置。

3、病例查阅控制。 组织专人对各定点医院的病历每月启动不低于10%的抽查，发现疑问病历，依照有关规则启动处置。

4、协议控制。 经过与定点医疗机构和药店签署《定点机构定点服务协议》，规范定点医疗机构和药店的服务行为。 关于违犯协议控制规则的，给予相应的处置。

5、树立部门联动机制。 充沛发扬纪检监察、卫生、人社、药监、财政、审计、资讯媒体等部门的职能作用，在干部考评任用、工资绩效挂钩、职称评聘等方面的主举措为，共同发力推进医疗卫生体制、机制的良性运转。

;