保险公司玩不起！买了保险却不能理赔！ (保险公司不挣钱)

话说，新疆有位大哥，给自己的奶牛上了保险，结果奶牛难产死了，保险公司却说：“哎呀，腐朽的奶牛我们可不赔！”这终究是咋回事？

别急，大张我给你细细道来。

我们这位主角，库大哥，是新疆克州乌恰县的牧民，靠养奶牛过日子。养奶牛可不是闹着玩的，一不小心，几万块就打了水漂。库大哥心里那个急啊，就想给奶牛上个保险，可一看保费，差点没吓晕过去——一年近万元！这谁顶得住？好在，2023年，政府给养殖户们送来了暖和，政府补贴80%，养殖户只用掏20%。

库大哥一听，乐坏了，赶忙给家里的16头奶牛都买了保险，总共才花了1251元，保额却高达139000元！这下，库大哥心里踏实多了，养奶牛也更有劲了。可谁承想，刚买完保险没多久，一头奶牛就由于难产死了。库大哥赶忙给保险公司打电话，想着能赔点钱。结果，保险公司跟蜗牛似的，磨磨蹭蹭，10天后才来！这10天里，奶牛早就腐朽得不成样了。

保险公司一看，乐了：“嘿，这不正好嘛，腐朽的奶牛不在理赔范围！”库大哥一听，肺都要气炸了：“你们早点来，奶牛至于腐朽吗？”可保险公司不论这些，就是不赔。库大哥一气之下，把保险公司告上了法庭。

法官大人一看，这事挺方便啊，保险公司员工都确认死亡奶牛是投保奶牛了，而且确实是保险公司拖沓形成奶牛腐朽，这不赔说不过去啊！于是，法官大人一摇头，判令保险公司赔给库大哥10000元，还得承当案件受理费25元。

这事呢，就算这么告一段落了。但大张我得说两句啊，保险公司这做法，确实有点不苛刻。我们买保险，不就是图个忧心嘛？结果出了事，保险公司却各种推脱，这保险还有啥意义？所以啊，好友们，你们觉得呢？保险公司这种做法，终究应不应该？我们买保险的时辰，又该如何防止这种“坑”呢？快来评论区聊聊吧，给大张我点点赞，我们一同把这事儿揣摩透！

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保险公司在理赔的时刻会做哪些调查？每一份都调查吗？

俗话说买保险不是目的，买了保险能获赔才是目的。 写了那么多篇关于投保的文章，总有人提，什么时刻谈谈理赔。 大少数吃瓜群众都不知道，保险公司在理赔的时刻都要经过哪些调查，甚至绝大少数的保险销售人员都搞不明白。 保险在理赔的时刻究竟都调查些什么？是不是真的会想尽一切方法不赔？ 我尽量繁复简明，用“说人话”的方式跟大家一同来扒一扒，理赔那些事儿。 文章导读： 理赔的时刻是谁在调查 都调查哪些东西？ 什么样的案子会被查？ 不得不提”相互保“ 调查出最多的疑问是什么？ 理赔的时刻是谁在调查 我的保险在理赔的时刻被调查了。 又是打电话问病情，又是走亲访友，甚至还说出了我N年前住院的详细内容，细思极恐。 首先，给你打电话和去查既往病情的人，不一定只保险公司的人，很有或许是”理赔调查员“。 他们有一个统称，叫 —— 公估师，大部分附属于公估机构。 公估机构其实是一个中介机构，就是跟保险经纪人很相似。 经纪人接受N多家保险公司的委托，为他们销售产品；公估机构也接受N多家保险公司的委托，为他们调查保险事故的真实性。 保险公估师大致分为3个方面， 车险 公估、医健险公估和分散险公估。 今天要讲的是医健险公估，故名思意，就是对安康类保险启动勘察，医疗险、重疾险、异常险什么的。 比如患者是不是被保险人自己，本次事故是不是属于保险责任，有没有既往症，投保时刻有没有照实告知之类的。 换句话说，调查员都是最专业的。 都调查哪些东西？ 为了到达调查清楚事情真实性的目的，调查员们普通会经过六大板块来启动调查。 包括：面访、走访就诊医院、排查医保记载、走访调查周边医院以及或许就诊的医院、排查体检记载、其他商业保险的调查。 1. 面访 调查员普通会依据案情的复杂水平，来评价面访范围。 是只面访你一团体，还是连身边的亲戚好友，同窗同事都问。 至于走访的时刻会问到哪些疑问，都是有模板的，整个讯问的环节也会有录音。 2. 走访就诊医院 面访完了当然是去医院调取治疗记载，包括门诊病历、住院病历，以及走访主治医师，来了解整个事情的详细环节。 由于什么要素到来医院？在医院做了哪些治疗？出院以后又是什么状况？等等。 3. 医保的排查 普通是到社保局，或许是经过其他渠道去查询患者的报销记载。 我不知道有没有人去查过自己的医保记载，外面写的真的十分十分详细。 大到去哪个医院，小到诊所买药或许看个感冒，只需刷了医保卡，记载全部会显示的一清二楚。 哪一年哪个月哪一天，在什么中央，花了多少钱，全都看失掉。 依据医保上方的记载，理赔员会判别患者之前的大致状况。 4. 走访周边医院及或许就诊的医院 经过医保的就诊记载，以及最末尾面访亲朋好友的时刻取得的信息，顺藤摸瓜，一个一个去走访这些就诊过的医院，调取患者的就诊记载，这就是地毯式的搜索了。 其实关于保险公司的走访排查，如今医院曾经都习以为常了。 很多国际一线保险公司都常年和外地医院有协作，每年活期调取大批买过保险的人的就诊记载。 调查员去的时刻，医院也很配合的，只需把任务证和有效证件提供一下，不论是住院记载还是门诊病历，哪个科开了哪些药，都能调出来。 5. 体检排查 其实这方面的排查是有难度的，没有去医院排查那么容易，很多体检机构不怎样配合。 这个就要看保险公司或许调查员的人脉渠道和团体才干了。 一旦被他们知道你在这个机构做过体检的话，也是能够查出来记载的。 6. 商业保险排查 这个最容易。 有个神奇的群众号，业内都知道，叫做”中国保险万事通“，注册认证之后，团体名下在哪些公司有哪些保险直接就会显示出来。 调查员普通会当面让患者注册，直接抄录名下已有保单。 当然外面不是一切保险公司都包括，由于有些公司的数据还没有完全同步出来。 但是没有的就那么几家，所谓的比拟大一点的公司，也很容易排查，打电话或许请代理人后台查询等，都是一些十分简易的操作。 看完上方的六大板块，是不是有种无所遁形的觉得。 其实并不是一切的案子都会委托公估机构去调查。 有的只查某个点，比如一些简易的疑点疑问，保险公司会直接跟患者咨询，让他们补充资料就行了。 遇到一些比拟复杂的状况，才要求采取片面调查，才会委托到公估机构。 什么样的案子会被查？ 不少好友必需会问：什么样的理赔会被调查？会查到什么水平？ 其实这个疑问没有一个准确的答案，由于真的就是： 看心境！ 你别不信，理赔是提交到保险公司核赔部的，核赔教员也是人，他不知道你这个案子究竟有没有疑问，只能凭阅历和直觉。 核赔教员觉得你这个案子有疑问，他就会报上去，然后公司通知调查员去调查；假设核赔教员觉得没疑问，他就直接赔，不发布义务谁会去调查。 前面说了，保险公司委托公估机构去调查。 也就是说，调查是要额外给钱的，有本钱的。 所以，必需不会是每一个案子都要被调查，但是我们也可以总结一些比拟通用的点。 1. 极短期内出险 1月份买的保险，2月份刚过观察期就要理赔这种，必要求被调查的。 刚买过保险，一两年以内的出险，尤其是重疾险，必需会被调查，就是调查深度不同而已。 有的即使是极短期内出险，但是额度不高，还不够请调查员的钱，人家也懒得查。 2. 大额出险 这是必要求查的。 你想一想就知道，赔出去的钱多，保险公司必要求持慎重态度，万一是骗保呢，所以一定会调查。 50万以上的赔付一定会调查，有的公司超越30万也会将案件列入调查名单。 3. 提交的病历上有清楚未告知既往病史。 理赔报案的时刻要提交资料，病历、出出院小结普通是必要求提供的。 经常看到有些病历上方写着，7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。 投保时有些人会选择性失忆，但是在医生面前，没几团体敢隐瞒病史，统统都会说。 大夫一旦写在病历上，核赔部一看你这不对啊，投保时没告知XX手术，这团体不老实，会不会还有其他缺点，先查一查再说。 4. 相互保 没错，就是 支付宝 上方的相互保。 其实相互保不是保险，它就是一个互助组织，所以不受保险法维护。 那上方的一切赔付，都会被调查，所以拒赔案例特别多。 5. 多家保险公司同时出险 保险公司看似很多，其实圈子就那么大，外部人员相互之间差不多都看法。 一些有清楚疑点的案子，各家公司的核赔人员会拉到一同，讨论下，这团体在你们公司有没有出险。 有很多”杀妻骗保案“，就是由于多家保险公司同时出险，结果又同时委托到了一个公估机构，这种必需是要被”重点照顾“的。 从险种来说，调查最多的应该是异常险。 就是让调查员去了解一下事情经过，怎样受伤的啊，或许怎样出现的异常啊，再去公安局或许是鉴定中心了解一下这个事情究竟属不属于异常，基本就是这样。 然后觉得嫌疑比拟大，或许比拟可疑的，就会调查的深化一点。 这种状况下，前面的六大板块就要全部排查一遍，甚至很多遍。 我听过的最多的一个案子，一共排查了八次，就是把报告交上去，然后被打回来再查某个点，再交上去，再回来查一个点。 就这样反重复复查了八次，只需有一个疑点没有消弭掉，必需会往死里查，这是一定的。 不得不提”相互保“ 简直一切的相互保的案子都是”全案“，也就是深化调查，六大板块全部要仔细心细走一遍。 由于它是一个互助组织，一切的资料要启动公示，所以关于案件的真实性看的很重，对每个出险人的排查做的也是最细的。 相互保属于互助组织，不是保险，没有”30个任务日必需做出理赔选择“这样的限制。 所以它可以往后拖，直到调查清楚。 我看过很多相互保的案例，提交互助开放之后，然后从被调查末尾，两三个月都没有出结果，这种状况挺多的。 印象最深的一个案例，闹得挺大的，应该很多人都看过，有个疑点叫”延续服药“，保案要素是由于”异常跌倒“形成的重疾理赔。 这团体被调查出有延续服药史，然后患者说我没有，我就是不舒适的时刻吃一颗，并不是每天都吃。 而且我是由于出现异常跌倒，坠落下去出现的异常损伤，不是疾病形成的。 这个案件还经过了陪审团的投票，最后并没有理赔，也就是没有发起互助。 这种时刻就算患者不服，想要起诉都没用，由于相互保不是保险，不受保险法维护，揭发也没有中央揭发。 相互保如今曾经有超越一亿人参与了，每次公示被互助名单都有一两千人，每个月都有三四千人。 其实真实的数据远不止于此，被公示出来的只是经过调查的患者，在当期被调查的人当中，占比或许只要1/5。 每一个被公示的患者，前面至少还有4-5团体还在调查当中。 你品，你细品。 然后还有，相互保由于是自愿参与，又不属于保险产品，没有专业人士的协助，简直不会有人去看安康告知。 绝大少数人连安康告知是什么都不知道。 你问怎样加的啊？大少数人的答案是： 支付宝不是天天都在用吗？看到上方四处都在介绍，就直接参与了，反正又不要钱，试着玩，又没想过它真的能给我赔什么。 这也是为什么相互保被拒赔的案例那么多。 调查出最多的疑问是什么 告知疑问最严重！ 其实不止相互保，包括很多自己在互联网上买保险的人，也会犯安康告知的错误。 凡是启动调查员的，大部分都是网络平台上自主投保的案子，线下的占比很少。 经过走访调查出险人，就会发现，安康告知这一块很少有人知道，就算知道的，也很少有人能看法到它的关键性。 网上的保险廉价啊，产品也好，很多人就自己买了，也没花多少钱。 我爸爸就经过网页推送的广告，买了某水滴的产品，但是他自己有高血压，也不知道做安康告知，结果可想而知，每个月白花钱，以后还不能取得理赔。 久而久之，买的人越多，安康告知的关键性又没有普及开，被拒赔的人也就会越来越多。 这样下去，无论是抵消费者还是对保险行业，都是不利的。 如今关于这方面的担忧，真是越来越剧烈，很担忧以后会像前几年的银保那样，有一些比拟大的群体性事情出现。 好了，今天就讲到这里。

购置保险后，哪些要素容易形成“拒赔”？

一、两种经常出现拒赔要素

依据多年的阅历，我发现凡是会出现纠纷的，简直就两种状况：

1、安康状况没有照实告知

简直八成的保险纠纷，都和这一条相关。

先说明一下，虽然保险公司经常以各种方式找人买保险，但不代表一切人都有资历买保险，有些状况，保险公司是拒绝你投保的。

比如，了解到你诊断出身体异常，有很大或许患重疾，就不太情愿把保险卖给你。

否则你保费才交几千块，保险公司赔付却要几万几十万，它怎样活下去。

所以，在正式投保之前，保险公司会出一套“问卷”，了解我们的身体状况和职业风险，以此来判别能否接受你的保单。

以重疾险为例，大陆的保险公司，接受投保前会讯问被保人的安康状况。

假设身体特别棒，投保的成功率就会很高，保费也比拟低。

假设身体曾经患有疾病，保险公司为了规避风险，要么不支持投保，要么加钱才干投保，要么把已患的疾病扫除在外才接受投保。

这套“问卷”，就被称为“安康告知”。

安康告知这个环节，就考验大家的记忆力和诚信了。

也许会遗忘曾经生过病，也许自以为身上的疾病不严重，也许就是故意隐瞒，总之投保时，很或许没有说出实情。

而大陆保险，实行的是“有限告知”，就是条款里问什么说什么，不问不说。

这就很容易留下隐患。

加上如今越来越多的保险都是线上投保，加快简易的同时，也容易让人发生幸运心思。

理赔的时刻，保险公司假设查到就诊记载、买药记载，就会以为投保人客观上有过失，所以拒赔。 这就是纠纷的要素。

2、事故能否契合保险条款商定

有的时刻，保险条款里的用词，和生活中的用词习气稍微不同，就容易形成曲解。

曲解是争议之母。

这就和如今上海实行的渣滓分类一样，市民对大部分渣滓都能准确分类，极一般渣滓，容易发生曲解，比如干香菇明明是干的，却属于湿渣滓，湿纸巾明明是湿的，却属于干渣滓。

在保险范围，也有这种现象。

比如在异常险中，走路摔倒受伤可以理赔，做饭烫伤可以理赔，游玩溺水可以理赔，被宠物咬伤可以理赔，但是“中暑造成身故”是不赔的。

在常人印象里，没有人想主动中暑，出现中暑，都是异常事情，为什么不能赔付呢？

而在保险条款中，中暑是一种疾病，与患者身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在要素惹起。

而且中暑在一定水平上是可以防止、可以预见的，也不是突发的。

因此，中暑不契合异常损伤的定义，不属于异常损伤。

此外，有几个特定的病症，在“临床医学”和“保险核保医学”里，也会有区别，容易搞混，形成纠纷。

比拟有代表性的，是甲状腺结节。

假设不严重，医生都会让患者放宽心，不打针不吃药，保养就行。

但是在保险条款里，对甲状腺结节投保就会有很严厉、很细致的限制。

还有，保险公司关于伤残和异常都有详细的、明白的说明，建议各位翻一翻保单。

二、哪些状况，会影响理赔？

说完上方两种容易造成纠纷的状况，再提示一下各位投保人，一些要求留意的中央。 千万不要由于自己的错误，造成无法获赔。

1、等候期内无法索赔

比如重疾险，普通有半年的等候期（又称观察期），就是投保后半年内，假设被保人审核出重疾，保险公司是不赔的。

2、过了保险期，或许保费没有按时交纳，索赔也是耍流氓

不少异常险或许医疗险是一年有效期，一旦过时了，必需是不赔的。 寿险和重疾险普通是分几十年缴费，假设当中不时不缴费，也会形成保单失效。

3、从事高危职业、玩极限运动，在责任外出险，保险公司不赔

空中作业、驾驶员、接触风险品的工人等职业，风险是比拟大的，保险公司也会限制这些人投保，假设执意投保，到时刻也容易出现拒赔。

故意罪恶是不赔的，如当年昆山龙哥自己先提刀伤人，后被反杀的事情，由于自己被认定寻衅滋事，而对方被认定为合理防卫，所以假设龙哥买了寿险，龙哥的家眷就没法获赔寿险理赔金了。 还有酒驾，不论出了多大的异常事故，一旦认定是酒驾，保险公司普通是不赔的。

4、理赔资料能否完全，会影响理赔

理赔有一套流程和一些资料要求，假设没有按要求提交，理赔也会困难。

三、买保险的正确思绪

其实，保险赔与不赔，很多内容都写在了合同外面，我们在投保的时刻，要看清楚研讨明白，就不会出现纠纷。总结一下，买保险正确的思绪是：

保险就是传销？在中国，为什么很多人说保险公司是骗子？

保险，是大家最“熟习的生疏人”吧，甚至参与同窗聚会，遇上的不是瘦子、秃顶，就是卖保险的。 假设你自我引见说：我是保险销售员，人家看你的眼神普通都会很巧妙，或许说，不那么纯真，没方法，中国保险业不时在国人眼中笼统不佳。 那为什么保险公司要把自己弄得像传销公司似的？

其实保险公司不但骗客户，还骗自己的员工（把员工的保证金扣住），把员工骗了后，有些员工为了早日拯救自己的损失，就会助纣为虐去骗他人，甚至不惜连亲戚好友都下手。

那接上去我给大家说一下保险和传销的区别：

1.传销的支出依赖开展下线，保险的支出依赖业绩（实践卖出保险的支出）；

2.参与传销行业收取的是入会费（收不回来的），参与保险行业收取的是保证金（普通来说是可以退回的）；

3.传销简直没有准入门槛，保险除了考证之外，还要求一定的信誉保证；

4.传销组织中“晨会”、“夕会”的目的在于画饼和奖励，保险公司“晨会”、“夕会”除了正奖励还会分享方法与信息（做有意义的事）；

5.传销组织限制人的自在（这个是团体了解），保险公司的代理人自在得让人妒忌；

6.传销是违法的，保险是受国度支持的。

保险，本是好东西，惋惜，入国已变味，保险就是保险，和投资有关，和传销更有关，但是马云说过，很多人永世输就输在对未来趋向的看法上。