让保险的温度落到实处 国寿寿险打造江苏大病保险服务新标杆 (让保险更简单)

随着我国医疗保证体系继续优化，城乡居民大病保险作为社会保证体系的关键补充，用于对参保人员出现的契合规则的高额医疗费用给予进一步保证，能够有效补偿基本医疗保险在严重疾病保证方面的有余，关于提高民众生活质量和保养社会稳如泰山具有积极作用。

近年来，保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险”）江苏省分公司积极照应国度呼唤，努力于为宽广参保群众提供高效简易的大病保险服务。截至2024年底，该公司已承保江苏31个基本医疗统筹地域的城乡居民大病保险业务，服务各类参保人群约2200万人，历年来累计赔付金额抵达163.09亿元，赔付超1584万人次，惠及人数近228万，单笔最高赔付金额超155万元。其中，2024年度赔付金额25.27亿元，赔付417.82万人次，惠及人数达67.12万，单笔最高赔付金额超104万元。

除了在经济上给予参保人群强有力支持，中国人寿寿险江苏省分公司不时创新完善服务体系，在医保基金监管方面亦积聚了丰厚的阅历效果。在严重疾病背后，大病保险为患者提供了坚实的经济保证，也为构建谐和社会做出了积极奉献。

构建 多重保证护航“合力”

“2014年1月正式经办以来，城乡居民大病保险已陪伴锡城市民走过十个年头。依附完善的控制规章制度、成熟高效的业务流程机制、专业专职的保险服务

队伍，中国人寿为基本医疗保险和大病保险参保群众提供全方位服务，十年来大病保险项目全体运转稳健，群众受益水平和满意度不时优化。”中国人寿寿险无锡分公司瘦弱保险部经理助理唐杨引见，无锡市介入基本医疗保险的职工和居民智能添加大病保险，无需额外缴费或料理其他手续，年度内出现的住院和门诊非凡病种治疗的合规医疗费用，在经过基本医保和其他补充保险补偿后，剩余集团担负部分抵达肯定额度后，可以智能取得大病保险报销。

无锡市参保人臧老伯因腹主动脉夹层动脉瘤要求终年治疗。2023年10月，身体状况再次好转，不得不住院接受手术治疗。高昂的医疗费用令臧老伯一家堕入经济困境。在大病保险政策支持下，臧老伯2023年算计破费医疗费用43.42万元，除去基本医保报销的8.57万元，大病保险又报销了24.27万元，大病保险结报率达55.89%，清楚缓解了他的家庭经济压力。

臧老伯的故事是大病保险服务的一个缩影。“作为政府针对群众‘看病贵’难题推出的医疗保证制度，大病保险聚焦减轻大病患者高额医疗费用担负，对艰难集体启动倾斜性补偿，起付规范下降50%，各报销段报销比例提高5个百分点，进一步优化艰难人员医疗补偿水平。”无锡市医保基金控制中心副主任李广引见，十年来，无锡城市累计共有66.17万人次、14.92万人享用大病保险补助待遇12.28亿元，人均补助8110.8元，历年集团最高补偿金额达188.33万元，大病保险暖心守护锡城万千家庭。

提及大病保险，近期在扬州市苏北人民医院肿瘤科病房陪护的邱先生竖起了大拇指，“我岳父往年77岁，去年查出肠癌以后，采取放化疗+靶向药治疗手段，年治疗费用9万余元。经过基本医保和大病保险报销后，家庭通常治疗费用支出约3万元，极大减轻了我们患者家庭的经济担负。感谢大病保险政策，给我们带来看得见、摸得着的便利与实惠”。

优化医保基金监管“定力”

走进位于崇文大厦的无锡市大病保险运营中心会议室，在市医保部门的指点下，由中国人寿寿险无锡分公司延聘的医学专家组成员正紧锣密鼓对医院病案相关单据启动逐页审核复核。副组长昌其引见说，2014年至今，中国人寿寿险无锡分公司已聘用47名关键三级医院神经外科、胸外科、心血管外科等重点科室主任、副主任医师，担任协同展开一般四合理病历审核、DRG结算清单病历审核以及特药会审等任务。“复核环节中，专家组成员学习交流、扬长避短，优化业务水平。以病人经常经常使用止痛药和神经系统用药为例，在不影响诊疗效果基础上，我们探求性提出‘无锡方法’，即病情趋于稳如泰山后，由静脉注射改为口服用药，确保医疗行为的合理性和医保基金的安保性，该做法失掉医院和医生认可”。

图：医学专家团队正在对病案启动审核复核

经办城乡居民大病保险以来，中国人寿寿险无锡分公司不时努力于运行科技手段，优化医保基金监管质效。经过与医保中心协作，该公司对定点门诊所和药店启动视频监控，经过人脸识别技术，对门诊所上传的治疗数据启动初步审核，重点关注治疗签到和签退人员人脸不婚配的状况，确保医保基金经常经常使用合规性。该公司瘦弱保险部综合审核岗业务经理黄涛引见，借助医保费用智能审核及控制剖析平台，全市定点医疗机构单据智能审核任务十年间共审核18万条数据，累计扣款超3500万元。视频监控已累计巡查3000余家定点医药机构。

十年来，中国人寿寿险无锡分公司与无锡医保严密协作，不时增强对定点医疗机构诊疗服务行为的监管力度，积极发扬综合审核、驻院代表、巡查人员、医保窗口以及医学专家组的专业优点，经过智能审核监控、病历审核、外伤审核考察、医保窗口费用报销审核等多种监管手段，有效控制了不合理的医疗费用增长，进一步保证了无锡市基本医疗保险和大病保险基金的安保。

医保基金直接相关到人民群众的基本医疗保证需求，防止医保基金资源糜费和滥用，能够愈加公允有效服务宽广参保人群。保养医保基金安保不只仅是经济上的考量，更是关乎国计民生的大事。在江苏扬州，医保基金监管相同取得了很好的成效。“我们延续三届承办扬州市城乡居民大病保险，目前服务全市5个区（县）250余万大病保险参保人群。”中国人寿寿险扬州分公司副总经理王实引见，目前该公司大病保险项目团队共有专职服务人员45名，其中包括12名医学背景人员和一支24人专职医保核对队伍，确保大病保险服务的专业性和稳如泰山性。

“公司积极介入扬州市、县（区）医保基金监管项目，以扬州市医保政策为依附，经过大数据精准定位剖析，制定详尽筛查规则，有效识别违规数据。经过比对数据、病案审核、现场核对验证等方式，让违规行为无所遁形。2024年介入全国、江苏省内、扬州城市、区县组织的医保基金监管任务共11批次，居民医保病案审核成功了对扬州全市147家医疗机构全掩盖审核，实践减轻大病保险患者费用担负，缓解‘因病致贫、因病返贫’状况出现”。王实表示，中国人寿寿险扬州分公司将继续坚持为民情怀，继续发扬专业抢先、队伍精良、阅历丰厚、网点完全等优点，与政府在基本医保经办、基金稽核监管等医保控费控制及服务范围展开深度协作，提高医保基金经常经常使用效率和保证水平。

激起大病保险 服务 新 “生机”

活期体检可以协助发现潜在瘦弱疑问，并及时采取措施干预或治疗，防止疾病进一步好转。医生也可以结合家族病史、生活习气给出特性化预防倡议，协助改善生活方式，增加患病风险。关于慢性病人，活期体检可以协助监测病情变化并及时调整治疗方案。自2020年以来，中国人寿寿险扬州分公司自有体检中心延续三年介入了“扬州市级65周岁以下退休职工不要钱体检项目”，为外地退休职工提供优质的瘦弱控制服务。在提高退休职工生活质量的同时，对大病启动有效预防，遭到参检退休职工分歧好评。

早上8点，位于中国人寿寿险扬州分公司二楼的体检中心已是人头攒动。前来介入体检的市民王先生说，“进入大楼，引导指示牌醒目可见，项目布置得有条不紊，现场多名服务人员耐烦引导，审核环节中各科室医生专业、耐烦操作，让我深深感遭到他们服务的高效简易”。

现场任务人员引见，体检中心还提供异常体检结果预警服务，第一时期布置专人通知并启动后续随访。

2024年是无锡市“15分钟医保服务圈”三年执行方案收官之年。三年间，无锡市医保部门在全市范围内树立了一批性能完全、设备先进、服务优质、办事简易、群众认可的基层服务平台，打造了全国抢先的“15分钟医保服务圈”示范点。在市医保部门的详细指点下，中国人寿寿险无锡分公司大病保险服务人员对各街道和示范点任务人员启动了“一对一”培训服务，并充散发扬专业优点，协助成功相关资料接出任务，为“家门口的医保”政务服务品牌树立作出积极奉献。

图：无锡市第二人民医院医保服务站

“在推进大病保险任务环节中，我们不时创新经办服务方式，继续优化经办服务水平，以满足市民日益增长的多元化、特性化需求”。中国人寿寿险无锡分公司相关人员引见，随着医保经办服务向医疗机构延长，目前无锡市已有20家医疗机造成功树立医保服务站，打通基层医疗和医保服务的“最后一公里”。在此环节中，该公司派驻服务站的大病保险服务人员仰仗专业、高效、贴心的服务，屡次收到参保人员及家眷的感谢信和表扬信，赢得普遍赞誉和高度认可。

展望未来，中国人寿寿险江苏省分公司表示，将深化贯彻“新国十条”和中央金融任务会议精气，扎实做好金融“五篇大文章”，秉持为民情怀，努力发扬保险经济“减震器”和社会“稳如泰山器”的使命担当，依附专业优点、系统优点、网点优点和队伍优点，赋能多层次社会保证体系树立，全心守护8500万江苏人民幸福美妙生活。