中国太保战略研讨中心主任周艳芳 倡议为商业瘦弱险产品开发提供医保医疗数据支持 (中国太保战略研究中心)

在往年全国两会时期，全国人大代表、中国太保战略研讨中心（ESG办公室）主任周燕芳倡议，为商业瘦弱险产品开发提供医保医疗数据支持。

全国人大代表、中国太保战略研讨中心（ESG办公室）主任周燕芳

周燕芳以为，商业瘦弱保险是“1+3+N”多层次医疗保证体系的关键组成部分。依据2023年卫生瘦弱数据，我国直接医疗卫生支出增速抵达11%，集团医疗卫生支出占比仍居43.6%的高位。随着中国人口老龄化的放慢演化，医疗卫生费用的增长，居民的医疗瘦弱需求也将继续优化，医保基金将面临更大压力。鼎力展开商业瘦弱险、做大商保筹资规模，成为全社会共识和燃眉之急。

在她看来，以后，商业瘦弱险展开存在定位不清、取得感不强、产品服务创新有余等艰难，有必要进一步从政策层面给予支持，推进商业瘦弱险在下降集团医疗担负和支持生物医药产业展开上发扬更大作用。展开商业瘦弱险有利于缓解医保基金的运转压力，减轻居民集团的医疗费用担负，支持医疗机构提供高质量特性化医疗服务，并推进生物医药产业的瘦弱展开。

周燕芳指出，我国多层次医疗保证体系尚未建成，基本医保终年以来作为关键医疗支付方，商业瘦弱险作为多层次医疗保证体系的关键补充位置未被确认。2023年，我国商业瘦弱险保费支出抵达9735亿元，其两边接提供医疗费用弥补的医疗险约占40%，政府主导的大病、惠民保、长护等政策性医疗险规模约为1200亿元，真正意义上的商业医疗险仅2500亿左右。同时，随着政府关于惠民保“低门槛、低保费、高保额、既往症可参保”等特点的鼎力宣传，构成了老百姓关于商业瘦弱险产品的片面认知，观念上照旧依赖医保的保证。

从理赔端看，2023年我国商业瘦弱险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。商业瘦弱险虽已具有了肯定的医疗支付规模，但由于理赔款预先支付给参保人，而非直接支付到医院端，形成医院关于商保支付的感知不强。同时，由于缺乏医疗数据的对接与支持，保险公司在产品设计和定价上趋向保守，医疗险多以一年期产品为主，瘦弱人群置办后由于往往没有理赔，取得感低，影响了投保志愿。

在产品服务创新上，由于缺乏医保、医疗、医药数据共享机制，商业瘦弱险产品设计缺乏精准定价依据，商保公司的产品创新微风控才干遭到克制，商保产品的同质化严重。此外，支持商业瘦弱险展开的政策尚在探求，作用面尚小。

对此，周燕芳提出了五点倡议：

一是倡议明白商业瘦弱险在多层次保证体系中的关键支柱作用。明白商业瘦弱险在多层次保证体系中的第三层保证位置，明白其对基本医保的关键补充作用，相关要求倡议写入《医疗保证法》。奖励商保与基本医保错位展开，商保产品应聚焦自费医疗费用，构成与基本医保互补连接，并在医保支付形式改造中，给商保自费医疗费用留出空间，加大对商保展开的支持力度。

二是倡议鼎力推行商保在公立医院的一站式结算，提高医疗机构对商保支付的感知度。推进医保商保同步结算既有助于下降商业瘦弱险的理赔本钱，优化赔付水平，促进商业瘦弱险与基本医保差异化展开，也能提高商保在医院端的感知度，从而激起医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保证需求。倡议参照上海，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了集团和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更明晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。同时，继续扩展直赔医疗机构范围，丰厚直赔产品类型，提高商保直赔服务的经常经常使用率。

三是倡议进一步发扬好税收活动和医保个账政策的引导作用。一是加大商业瘦弱险税优政策的宣传，可参照上海，由政府明白企业为全体员工置办“短期集团商业瘦弱保险”归入5%企业所得税税前列支的操作方法，提高政策的知晓度，以及企业为员工置办商业瘦弱险的积极性。二是优化医保个账置办商业瘦弱险的简易度。进一步加大医保个账置办商业瘦弱险的宣传力度，政府公共平台和保司官方平台均可开通投保入口，并进一步明白医保个账产品的准入规范，放慢审批速度，丰厚产品选择空间。

四是倡议支持展开企业瘦弱险和中高端医疗。我国的商业瘦弱险以集团置办为主，企业员福保险展开较为缓慢，增长空间较大。倡议进一步奖励企业为员工置办商业瘦弱险，满足中高支出人群关于高质量医疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，倡议奖励医院特需、国际医疗部为商业瘦弱险提供差异化服务，有效支持商保中高端瘦弱险差异化产品定位，并经过系统对接和“一站式”结算，优化商保客户理赔体验。

五是倡议为商业瘦弱险产品开发提供医保医疗数据支持。了解各地域、各年龄段、各类疾病出现率，以及治疗这些疾病的费用，是商保公司瘦弱险产品定价的基础。倡议进一步推进医保、医疗和商保之间的数据共享，以便更精准地启动产品定价微风险管控。同时奖励医疗、医药机构和商保公司树立风险共担、利益共享机制，共同推进创新型商业瘦弱险产品开发。