重疾险理赔困境 未同时出现5种症状 稀有病患者遭拒赔！律师呼吁择优赔付 (重疾险理赔困难怎么办)

由于重疾险保险条款中关于疾病种类以及严重水平的严峻界定，投保人遭拒赔的现象时有出现。在一年一度的315消费者权利维护日到来之际，时代周报记者关注到了这一类有争议的重疾险拒赔案件。

近日，籍贯安徽、目前在河北任务的张女士（化名）向时代周报记者讲述了其置办重疾险后遭拒赔的经验。

花重金置办重疾险后遭拒赔

2019年，张女士在儿子小明（化名）刚出生6个月时便为其投保了一份两全保险，其中附加了一份重疾险。这两份保险期限都是30年，每年算计保费9025元，需缴费9年，主险和附加险的保额均为95万元。

2022年，两岁半的小明在一次性性体检中查出转氨酶目的严重超标，已是失常目的的数倍。但在河北外地的医院，花了两个多月时期做了肝性能片面审核后依然审核不出病因。最终，张女士带小明前往北京的一家儿童医院，确诊了一种稀有病——肝豆状核变性。

张女士说，小明患上的这种稀有病与铜代谢阻碍相关，由于许多日常食物中都含有铜，小明的身体无法失常代谢铜。这种疾病目前还没有治愈的方法，要求永久服用药物。与此同时，小明要求活期经过非凡仪器审核，这种仪器在河北或许安徽外地医院都没有装备，每三个月便要求去往北京的大型医院住院审核。

在小明白诊肝豆状核变性之后，张女士首先找到如今向她销售重疾险的保险业务员小陈（化名），但是小陈否认了该疾病属于重疾险理赔范围，只协助张女士理赔了另外一份住院医疗险掩盖的费用。

费用方面，张女士称，其在北京的医院确诊疾病破费2万多元，住院医疗险理赔6千元，乡村协作医疗担负2千元，剩下的都是自费。后续，张女士还要求继续担负孩子的药费和每三个月往复北京住院的治疗费用，源源一直的医药费曾经让她焦头烂额。

在张女士看来，保险销售人员小陈并不了解合同里的条款，只是想卖产品。在张女士理赔时，小陈还倡议张女士再为小明的哥哥置办一份住院医疗险，其理由是肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病，小明的哥哥也或许患有相似疾病。

张女士本已对重疾险理赔不抱心愿，但是在北京就诊时，医生告知张女士，肝豆状核变性属于严重疾病，张女士重新翻看保险合同，发现“肝豆状核变性”赫然记载在合同商定的重疾险范围中。张女士再次找到小陈通常，这才上传了重疾险的理赔开放。

张女士表示，小明的疾病发现得早，还没有展开到严重的水平。但是也正因如此，保险公司以该重疾险的并发症和目的未“同时出现”在合同中限定的五种严重症状为理由拒赔。

在该案的民事调停书中，保险公司表示：依据原告的病历可以反映出其现有病情不契合严重疾病保险中与器官性能严重受损相关的疾病，即严重的肝豆状核变性。

严苛的理赔条件

病情不够严重而遭拒赔，这似乎不符常理。什么才算“严重”的肝豆状核变性呢？

据张女士提供的保险合同，严重肝豆状核变性（Wilson病）特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明白诊断并同时满足以下五种状况才干理赔：一是临床表现启动性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音艰难或精气异常；二是角膜色素环；三是血清铜和血清铜蓝蛋白下降、尿铜介入；四是食管静脉曲张；五是腹水。

张女士说，假定疾病曾经展开到出现保险合同中的“角膜色素环”，肝和神经系统曾经重度伤害，“这个时辰曾经要挟到了孩子的生命，要钱还有什么用？”

在张女士提供的保险合同中，时代周报记者发现，合同列出来的三十余种重疾中，少数都要求同时出现多项严重的症状或许目的后才干理赔，但是部分列出的症状或目的或已严关键挟生命。以“系统性红斑狼疮并发肾性能损害”疾病为例，要求同时满足至少4种合同中商定的临床表现、至少2种商定的检测结果以及肾性能损害目的之后才可理赔。

合同中关于重疾险的赔付要求限定于出现多种严重并发症之后，但这些并发症在病情前期往往不会显现，投保人也不会为了取得保险金而纵容病情好转，若出现合同商定的并发症或目的时或已危及生命。

无奈之下，张女士只能诉诸法律，最终和保险公司达成了民事调停，保险公司赞同一次性性性给付保额的80%——76万元，并解除了张女士的这份人身保险合同。

福建泽良律师事务所保险拒赔事业部开创人陈海云通知时代周报记者，她们已见证过太多因“未达重疾规范”而被拒赔的案件，比如恶性肿瘤患者因病灶尺寸相差0.1厘米被拒之门外，心脏支架植入术因未达指定数量丧失保证，糖尿病患者因未切除脚趾、未植入心脏起搏器而遭拒赔等。

在陈海云看来，部分保险合同还在机械地套用二十年前的医学规范条款，这不只违犯了保险的"最大诚信准绳"，更“架空”了保险产品的风险保证明质。陈海云呼吁，保险公司遵照诚信准绳，择优赔付计划，在合同设计时践行“实质重于方式”准绳，不变相参与保证责任。“这既是监管红线，更是行业底线。”陈海云说。

重疾险条款设置能否合理？

假定重疾险的理赔条件要求抵达要挟生命的水平，条款的设置能否合理呢？

中国金融智库特邀研讨员余丰慧向时代周报记者表示，重疾险合同中关于疾病严重水平的商定条件，通常上是为了明白保险责任范围和防止品德风险。但是当这些条款过于刻薄或脱离通常医疗状况时，确实或许构成投保人合理权利受损的状况。比如，要求确诊后同时满足多个异常目的才干理赔，这样的设置尽管有助于保险公司控制风险，但也或许形成真正要求协助的人得不到及时支持。因此，合理的做法应该是基于医学证据和临床通常，设定既维护保险公司利益又保证投保人权利的合理条款。

保险合同是由保险公司双方面制定的格式条款，投保人并没有商量余地，部分限定条款或存在“变相”参与保证责任的状况。针对重疾险这一类触及众多医学专业知识的合同，许多保险销售人员关于自己所售卖的保险条款也是“一知半解”，并未明晰地实行告知义务。

投保人在签署合同时，往往面临“信息不对称”的状况，关于哪些疾病在理赔范围内，更是模糊。

与此同时，随着医疗技术条件的展开，部分疾病的定义规范与临床诊疗指南之间或许出现偏离。比如部分稀有病或许未被收录在多年前签署的重疾保险合同中，或许疾病的目的、症状出现变化等。

对此，余丰慧倡议，投保人应尽或许在置办前细心阅读条款，并主动讯问销售人员关于保证范围、免责条款等关键信息。此外，还可以寻求第三方专业人士的意见，假定遇到拒赔疑问，首先应该与保险公司沟通解释详细状况，必要时可以经过法律途径处置疑问，如开放民事调停或提起诉讼，关键的是保管好所无相关文件和交流记载，为或许的争议处置提供依据。

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中国的重疾险理赔存在哪些疑问?

重疾险理赔存在困难的疑问，是各保险公司关于重点疾病的定义有自己的一套规范，既不同于医院的惯例解释，也不同于消费者的了解，很多看上去是严重的疾病不在保险范围内;而条款自身往往很流畅，不只消费者难懂，连医生有时都搞不清楚;重疾险理赔难，理赔的条件苛刻，必需契合很多附加条件，被保险人失掉保险金的难度增大。 关于这种国际的保险行业缺乏一致的“保险医学”规范，要求由卫生部、保险行业协会等相关部门，来一致每种严重疾病的概念，并经过调动各保险公司的赔付数据，来确定每种严重疾病及其不同病因与愈后状况的赔付率，构成具有威望性的行业规范。

重疾险理赔难要素剖析 再也不怕保险公司忽悠！

保险理赔难不时深受诟病，特别是重疾险，很多投保者反映：买了严重疾病保险患了大病，保险公司却不赔。 这是怎样回事呢？上方，小编为大家剖析一下重疾险理赔难的要素。

由于理赔纠纷，很多消费者将保险视为骗子。 其实，保险公司并不骗人，其以产品条款为依据启动赔付。 假设拿不到保险金，很或许是没有到达合同规则的条件。

很多人埋怨重疾险理赔难，也是由于对“重疾”了解有误，还有不清楚严重疾病保险的理赔门槛。要素如下：

一、此“大病”非彼“大病”。

虽然投保了重疾险，但我置信并非一切人都清楚在保险业所说的“重疾”是和含义。 要知道的是，普通人所说的“大病”，或许不是大病。 每团体关于“大病”的了解是不同的，但保险业对“严重疾病”是有明白界定的，只要契合该定义的疾病，才算。

依照规则，严重疾病要满足两个条件：一是病情严重，会在较长一段时期内严重影响患者及其家庭的正常任务和生活。 二是治疗费用高，手术复杂要求支付昂贵的医疗费。

二、重疾理赔门槛多

关于重疾险的经常出现误区是买了重疾险，一切的大病都可以报销，理想并非如此。 重疾险产品会对保证疾病数量、疾病定义启动详细说明，只要在保证范围内的疾病保险公司才会赔。

还有，重疾险的赔付是有门槛的。 有些疾病是确诊就赔，而有些疾病必需到达一定的水平，比如，急性心梗、脑中风后遗症、深度昏厥。 或许采用详细的治疗和手术方法才干赔付，冠状动脉搭桥术、严重器官移植术。

重疾险并非确诊即可理赔

关于重疾险，很多人有错误的看法，以为重疾险即使确诊就赔，你不确诊就赔偿，你保险公司就是骗人的。 关于带有这一观念的人呀，多保鱼劝你们好美观看保险产品上方的条款好不好，不要在给保险争光啦。

重疾风险范围从保证25到150种疾病。 数字变化很大，但疾病的概率差异不大，前25种疾病中理赔的概率高达95％。

疾病的赔付大致分为3类：确诊就可以理赔，曾经实施了商定的手术，并且到达了疾病商定形态。

a、确诊即可理赔

合格的医疗机构审核并确认诊断契合疾病的定义，就可收到赔付。 经常出现的恶性肿瘤，发病率最高的重疾，占公司理赔率的60％以上。

b、曾经实施了商定的手术

明白要务实施商定的手术并到达赔付形态。 经常出现的是严重器官移植，如肝脏、心脏、肾脏之类；或老年人冠状动搭桥手术。

c、到达疾病商定形态

该疾病要求维持一段时期，才干到达特定的疾病形态。典型的代表是脑中风后遗症：

最后，看看25种高风险关键疾病的理赔汇总：

25种高危严重疾病的理赔汇总

不要被他人诈骗重疾风险就是诊断即可理赔！

重疾赔付真的苛刻？

a、疾病赔付是一种高概率通用规范

有人说疾病的定义很苛刻，或许说小公司的疾病定义是苛刻的。无法无视的是，一切重疾保险合同都有一段：

第1种至第25种关键疾病是中国保险业协会公布的《严重疾病保险的疾病定义经常使用规范》（中保协寿[2007]9号）中规则的疾病。

这25种疾病由保险协会和医师协会结合开发，这是一个通用规范。难道国度是故意让一切人赔钱并协助保险公司？相反，事先制定了规范来维护消费者权益，结合现代医学提高，并自创国际阅历......

b、 重疾风险的性质是支出损失保险

有人说严重的阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重哮喘等，有“严重”这个词，但这些疾病在早期阶段没有危害，但只是随着疾病好转而渐渐好转和更新。 癌症、烧伤、肢体丧失之间存在差异，一旦出现，就极端有害。

并且不要遗忘，重疾保险设计的性质是支出损失保险。 在风险更新的前期阶段，灾难出现，重疾风险是最后一道防线，在前期为家庭提供了强有力的维护。

换个角度，假设你发烧也或许赔重疾险，估量这个重疾风险保险费用也应该是天价了。

如何确保“保证最大化”

a、 重疾风险附加轻症

多保鱼建议参与轻症和轻症豁免。 轻症被了解为早期重疾，普通为赔付重疾 20％-30％的保金。 同时，在延迟付款时期无需支付保险费用，重疾也可以赔。

还有一个新推出的中症，听说比重疾更轻，比轻症更严重，而赔付普通是保险费的50％。 这些症状轻症降低了理赔的门槛，当然，额外的风险将参与保险费用，而预算紧张，就思索参与轻症。

b、医疗保险

医疗保险报销不限于社会保险内外用药，可以设置住院治疗早期疾病、手术费用、药品费用。

重疾保险和医疗保险是真爱cp，两者相得益彰，并不会参与太多保险费用，保证更片面。

最后的总结

重疾理赔是分歧的识别规范。 几百年来，合同不会是欺诈性的，不会由于它来我们这里就变成了骗人的。

我们要理性地看待它，降低希冀，通读合同，假设你不了解它，你就问呀，可以多问问身边的人，也可以经过多保鱼了解呀。